Sicurezza e Apnea: utilizzo erogatore subacqueo e primo soccorso

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Sicurezza in Apnea: riflessioni sul possibile utilizzo del secondo stadio dell’erogatore subacqueo nel primo soccorso di apneisti e\o pescatori in apnea che riemergono in black-out e con importanti problematiche respiratorie.

Vorrei esprimere la mia profonda gratitudine a Tom Ardavany e Bill&Leigh Baker per i commenti , i suggerimenti , il background e l’esperienza professionale che hanno condiviso. In questo articolo ho cercato di condensare le esperienze ed il know-how acquisito durante la partecipazione a diverse competizioni di apnea in cui ho lavorato con loro come Safety Diver e\o come responsabile della sicurezza.

Attenzione: il presente articolo ha scopo puramente informativo e non deve essere usato come riferimento in nessun tipo di attività di primo soccorso, resscue o Basic Life Support. Esistono standard medici e procedure approvate e riconosciute al livello internazionale da organi autorizzati che devono essere seguite nelle attività di primo soccorso, rescue e BLS. L’autore dell’articolo e le persone citate nell’articolo non saranno per nessun motivo responsabili di eventuale uso improprio che potrà essere fatto delle informazioni contenute in questo articolo.

PRIMO CONSIGLIO SULLA SICUREZZA: MAI IN MARE DA SOLI!

Subito dopo la morte di Nicolas Mevoli durante la competizione VB2013, ho avuto immediata la sensazione che si sarebbe potuto fare qualcosa di più per salvare la sua vita, in particolar modo sulla piattaforma e soprattutto dai medici che erano responsabili della gestione della sicurezza sulla piattaforma durante la gara. Questo pensiero non mi ha fatto dormire per un lungo periodo di tempo dopo l’evento e ancora oggi, dopo diversi anni, sono ancora convinto che con un adeguato supporto medico la sua vita avrebbe potuto essere salvata.

Non sono un medico e non voglio stare qui a discutere o creare qualsiasi controversia o polemica sul lavoro fatto dai medici sulla piattaforma quel giorno (ci sono state indagini ufficiali AIDA nelle quali professionisti con conoscenze specifiche e formazione accademica di altissimo livello hanno espresso la loro opinione su come è stata gestita quella situazione di emergenza) ma vorrei sottolineare il fatto che probabilmente i protocolli di primo soccorso, ed in particolare alcuni equipaggiamenti ed attrezzature che erano disponibili durante la competizione di apnea (fino a quel giorno), non sono stati utilizzati in modo efficace e\o il loro utilizzo non è stato considerato essenziale per la risoluzione di questo tipo di incidente.

In particolare le manovre di supporto alla respirazione basate sull’uso della maschera AMBU-BVM non sono state efficaci per ristabilire la respirazione autonoma di Nicolas (dopo un anno dall’evento ho avuto l’opportunità di vedere il video dell’incidente e ci sono alcune evidenze che non possono essere trascurate, specialmente nell’uso improprio che è stato fatto di alcune attrezzature mediche). In quel caso nessuno ha deciso di provare ad utilizzare altre soluzioni “pratiche” che erano disponibili sulla piattaforma come ad esempio il secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato alla bombola di ossigeno. Probabilmente perché il protocollo di gestione dell’emergenza in uso non prevedeva l’utilizzo di questi dispositivi.

Dopo questo incidente e durante la preparazione del Safety Team per il Vertical Blue 2014, ho avuto l’opportunità e la fortuna di parlare a lungo dell’incidente di N. Mevoli con il medico responsabile per il VB2014, Mr. Tom Ardavany. Tom è un infermiere e paramedico della Washington State, ha lavorato in un Centro Traumatologico di primo livello e come infermiere di volo su eliambulanze dedicate al trasporto di pazienti e vittime con traumi critici. Tom lavora anche come paramedico nelle isole di San Juan e, con la qualifica di istruttore EMT per il Remote Medical International, Tom ha addestrato al primo soccorso ed alla gestione di emergenze mediche sia personale militare che agenti del governo nonché guardie del corpo.

Durante le nostre lunghe discussioni abbiamo dedicato molto tempo nel pensare al possibile utilizzo del secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato alla bombola di ossigeno al fine di supportare le funzioni di base alla vita di un apneista che riemerge in black-out e con evidenti problemi respiratori e\o con un potenziale barotrauma polmonare o “squeeze”. Abbiamo parlato di come e se questo semplice elemento di una normale attrezzatura da SCUBA (quindi anche facilmente disponibile a bordo di una imbarcazione) potesse essere davvero efficace nel primo soccorso di apneisti o pescatori subacquei che riemergono con una situazione medica come quella descritta sopra. Ed abbiamo effettuato molte esercitazioni al fine di capire come gestire al meglio il soccorso della vittima usando, oltre agli equipaggiamenti medici standard, anche il secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato alla bombola di ossigeno. Per fortuna in quel VB non abbiamo mai avuto la necessità di utilizzare questa apparecchiatura.

Un anno dopo, nel 2015, ho lavorato come responsabile della sicurezza nella competizione di apnea “Nirvana Ocean Quest” che si svolge in Colombia nell’isola di San Andres, ed ho chiesto a Tom una consulenza al fine di organizzare al meglio il piano di gestione dell’emergenza. Durante questo evento, in accordo con l’organizzatore ed il medico che era sulla piattaforma, abbiamo deciso di introdurre nelle “procedure di gestione dell’emergenza” il secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato alla bombola di ossigeno: nel caso di apneista che fosse riemerso in black-out, con un grave deficit respiratorio e\o con possibili complicazioni al livello polmonare e che non si fosse ripreso (ovvero avesse ripreso a respirare autonomamente) dopo un minuto di somministrazione di ossigeno con la maschera AMBU-BVM, l’opzione primaria sarebbe stata l’utilizzo del secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato alla bombola di ossigeno al fine di supportare le funzioni respiratorie della vittima. Per fortuna anche in questa occasione non abbiamo mai avuto la necessità di utilizzare questa o altre attrezzature mediche.

Quest’anno proprio all’inizio della competizione Vertical Blue 2016 ci siamo trovati a gestire il caso di un apneista che è riemerso da un tuffo profondo con un brutto black-out e con un grave deficit respiratorio. Seguendo il protocollo standard concordato, abbiamo portato la vittima sulla piattaforma ed abbiamo iniziato immediatamente la somministrazione di ossigeno tramite la maschera AMBU collegata alla bombola di ossigeno (la maschera in questo caso era perfettamente aderente al viso della vittima e collegata alla bombola di O2). Dopo circa 1 minuto abbiamo visto che l’apneista non riiniziava a respirare autonomamente e abbiamo deciso, sulla base di molte esercitazioni pratiche fatte prima della competizione, di provare con l’erogatore subacqueo: uno dei membri del safety team ha iniziato a respirare ossigeno dall’erogatore e ad effettuare delle manovre di respirazione bocca-a-bocca sulla vittima. Dopo due tentativi abbiamo deciso di aprire la bocca della vittima e di inserire direttamente l’erogatore in bocca mentre iniziavamo, ad intervalli regolari, a mandare ossigeno nei suoi polmoni premendo la valvola dell’erogatore.

Basandoci solo ed esclusivamente sull’ osservazione delle reazioni dell’anpneista (quindi senza un background basato su test medico scientifici a supporto), abbiamo avuto l’opportunità di capire quanto questa semplice attrezzatura possa essere efficace nelle procedure di soccorso di un apneista che riemerge in black-out e con serie difficoltà respiratorie probabilmente causate da laringospasmo e chiusura della glottide. L’utilizzo della maschera AMBU-BVM, utilizzata inizialmente per supportare la respirazione dell’apneista, non è stata molto efficace probabilmente perché questo dispositivo medico non è in grado di forzare aria (quindi con una pressione positiva sufficientemente elevata) nella prima sezione dell’apparato respiratorio della vittima che probabilmente è occlusa a causa dello spasmo muscolare.

Basandoci su questi dati empirici, abbiamo osservato che probabilmente ciò che è realmente necessario in casi come questo è proprio la generazione di una pressione aerea positiva che possa forzare la riapertura della glottide e della laringe e quindi l’arrivo del flusso aereo direttamente nei polmoni. Questa pressione positiva poteva essere applicata sia utilizzando il secondo stadio di un erogatore subacqueo collegato ad una bombola di ossigeno oppure effettuando una respirazione bocca-a-bocca efficace.

Ora dobbiamo cercare di distinguere tra due possibili scenari operativi:

– Primo Scenario: sei a fare pesca in apnea oppure stai facendo apnea ricreativa con il tuo compagno oppure ti stai allenando con un istruttore e l’unico dispositivo che avete disponibile a bordo del gommone o della barca appoggio è il secondo stadio di un erogatore subacqueo collegato alla bombola di ossigeno e (magari) anche una maschera AMBU-BVM.

– Secondo Scenario: sei in un evento organizzato e\o in una competizione con dei medici professionisti presenti sulla piattaforma e con a disposizione strumenti medici professionali ed anche il secondo stadio di un erogatore subacqueo collegato ad una bombola di ossigeno (che solitamente è presente sulla piattaforma)

Nel primo caso, se l’unico dispositivo alternativo disponibile è un erogatore subacqueo, la procedura di rescue che potrebbe essere messa in atto nel caso in cui il compagno apneista non si riprenda dopo pochi secondi o se l’uso della maschera AMBU-BVM non fornisca i risultati attesi dopo circa un minuto di somministrazione è la seguente:

Inserire il secondo stadio dell’erogatore nella bocca della vittima: il compagno o la persona che sta effettuando l’operazione dovrebbe usare le dita della mano al fine di sigillare bene l’erogatore nella bocca della vittima affinché non si perda aria e pressione quando si preme la valvola di rilascio.
Chiudere bene anche il naso della vittima al fine di non perdere aria dalle vie aeree superiori.
Premere la valvola presente sull’erogatore per due secondi o fino a che non vedete che il petto della vittima si solleva leggermente, situazione che ragionevolmente indica che l’aria in pressione ha superato l’occlusione generata dallo spasmo nella laringe e nella glottide ed è arrivata nei polmoni.
Ripetere finché la vittima non ritorna a respirare autonomamente.
Non appena le vie aeree sono libere, tornare a supportare la respirazione mediante AMBU-BVM

Nel secondo scenario, se ci troviamo in una competizione o in un evento in cui sono presenti medici professionisti o soccorritori esperti nella gestione dell’emergenza, un dispositivo medico che “potrebbe e dovrebbe” essere presente (ovviamente assieme alla maschera AMBU-BVM e ad altre attrezzature mediche standard), come suggerito da Rik Rosken, potrebbe essere un “ MTV – Manually Triggered Valve o dispositivo per la somministrazione di ossigeno con una valvola che viene gestita manualmente. Questo dispositivo è in grado di fornire una pressione in uscita tra i 40 ed i 70 mmH2O. La grade differenza con il secondo stadio dell’erogatore è la possibilità di visionare in maniera ottimale il pattern respiratorio ed inoltre è un dispositivo medico che può essere sicuramente usato in questo tipo di procedure. La ragione per cui la AMBU-BVM forse non funziona correttamente è dovuta al fatto che la maschera ha una valvola standard di sovrappressione che previene l’insufflazione di aria nello stomaco e quindi se la pressione aumenta la maschera automaticamente apre la valvola per ridurla”

Prima Riflessione. Anche se la maschera AMBU-BVM (come indicato nei protocolli medici di primo soccorso ed anche da Bill Baker che era il responsabile del soccorso medico presente sulla piattaforma all’ultimo VB2016) rimane il dispositivo realmente testato ed approvato al fine di fornire ossigenazione ad un individuo ipossico che respira in modo non efficiente (e sicuramente un individuo che è apnoico), possiamo dire che probabilmente il secondo stadio dell’erogatore subacqueo può essere considerato un valido supporto nel caso in cui la maschera AMBU-BVM non fornisca i risultati attesi dopo alcuni secondi oppure nel caso in cui non siano disponibili altri dispositivi medici. Non rimpiazza i dispositivi standard che sono preposti alla ventilazione di un paziente apnoico o che abbia un pattern respiratorio inefficiente, ma fornisce solo un supporto aggiuntivo o una alternativa nel caso in cui non vi siano altre soluzioni disponibili.

Abbiamo avuto diverse testimonianze (dirette o tramite report scritti) di diversi casi (almeno 4 casi gravi accaduti sia durante competizioni che durante allenamenti profondi) nei quali è stato utilizzato il secondo stadio dell’erogatore collegato alla bombola di ossigeno, a volte dopo più di 4 minuti in cui si tentava di rianimare la vittima con la maschera AMBU o con la respirazione bocca-a-bocca: in tutti questi casi di cui abbiamo testimonianza diretta, l’utilizzo del secondo stadio dell’erogatore collegato alla bombola di ossigeno è stato decisivo per ripristinare le funzioni respiratorie della vittima.

Seconda Riflessione. Nella stragrande maggioranza degli eventi di apnea che si svolgono in tutto il mondo ed anche in molti equipaggiamenti di rescue che sono presenti a bordo di barche appoggio utilizzate per uscite di apnea profonda o di pesca in apnea, ad oggi la realtà dei fatti è che il secondo stadio dell’erogatore collegato alla bombola di ossigeno è l’equipaggiamento più comunemente e facilmente disponibile. È molto importante prendere seriamente in considerazione l’introduzione di altre attrezzature e\o equipaggiamenti medici di supporto alle emergenze durante le competizioni e gli eventi di apnea: (1) Dispositivi MTV- Manually Triggered Ventilator, (2) Dispositivi CPAP – Continuous Positive Air Pressure oppure in caso di arresto respiratorio (3) Dispositivi PPV – Positive Pressure Ventilation o altri dispositivi di supporto opportunamente assemblati e che prevedano l’uso di ossigeno e di un apposito erogatore\maschera.

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http://www.medicaldev.com/products/mtv-100manually-triggered-ventilator/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9737408

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Come suggerito da Bill Baker: “ Possiamo assumere che dal punto di vista operativo le problematiche critiche che possono colpire un apneista alla riemersine da un tuffo in apnea e che devono essere gestite tempestivamente su una piattaforma possano essere suddivise in 4 principali tipologie:

ipossia ed anossia che si manifestano con il black-out – con e senza trisma, laringospasmo o convulsioni;
squeeze polmonare o barotrauma polmonare traumatico, che può risultare in un edema polmonare con copiose perdite di sangue.
Una combinazione di squeeze e balck-out, con tutto ciò che comporta;
Un arresto respiratorio-apnea, vittima che non respira.

Tutti noi comprendiamo la fondamentale importanza nel fermare tempestivamente la progressione di uno qualunque di questi processi. Per come è concepito il dispositivo CPAP tradizionale, affinché esso funzioni correttamente e supporti efficacemente le attività respiratorie della vittima, dovremmo essere in presenza di una vittima che respira in modo efficiente ed efficace. Fornire pressione positiva nelle vie aeree di una vittima con i sintomi sopra descritti serve a superare i limiti fisiologici che possono causare una riduzione significativa nello scambio di gas al livello cellulare. Questo mancato scambio di gas può causare un effetto cascata ed un susseguirsi di eventi terribili per il corpo umano e che alla fine possono portare alla morte. La gestione del tempo che intercorre prima di giungere ad un danno irreparabile per il corpo umano e l’utilizzo appropriato dei dispositivi medici di supporto all’emergenza possono aiutare a gestire al meglio la situazione ed interrompere e\o invertire questo effetto cascata. Tuttavia, dipendentemente dallo stato della vittima, anche nel caso di supporto respiratorio tempestivo ed efficacie, potrebbe volerci del tempo affinché il corpo inizi a reagire e ritorni alle funzioni vitali normali. A volte bastano pochi secondi, a volte servono diversi minuti: in questo intervallo di tempo risulterà di fondamentale importanza la preparazione e la prontezza del Safety Team nell’adozione di opportune contromisure e nella gestione tempestiva dell’emergenza”

Riflessioni derivanti da esperienze su campo: il secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato ad una bombola di ossigeno può essere una ottima soluzione per supportare apneisti o pescatori in apnea che riemergono in condizioni di black-out e che non si riprendono (come normalmente dovrebbe accadere) dopi pochi secondi. Le procedure di sicurezza adottate nella gestione di questa tipologia di incidenti dovrebbero essere riviste e se possibile aggiornate poiché non è la prima volta che si riesce a salvare una vita tramite l’utilizzo di questo semplice elemento di una comune attrezzatura subacquea. Ogni dispositivo citato in questo articolo è uno strumento che può essere utilizzato in modo appropriato nelle diverse circostanze. Ma dal punto di vista squisitamente empirico e basando il ragionamento solo su osservazioni e su testimonianze dirette raccolte, possiamo concludere che il secondo stadio dell’erogatore subacqueo collegato ad una bombola di ossigeno sembra essere uno strumento utile ed efficacie per aiutare il soccorritore a raggiungere un risultato positivo nel caso in cui gli altri dispositivi professionali non siano disponibili o non stiano fornendo i risultati attesi.

Autore: Marco Cosentino, Istruttore AIDA international and Apnea Academy, istruttore DAN BLS provider ed esperto Safety Diver. La riproduzione non è consentita.